精神疾病患者是否應享有安樂死的權利？

身為一名精神科醫師，我對於將安樂死擴充套件至精神疾病患者的議題持極為謹慎的態度。試想一位長期飽受憂鬱症與慢性創傷後壓力症候群（PTSD）折磨的患者，她斷斷續續接受治療，但效果時好時壞。她感到絕望，對自己充滿負面想法，甚至渴望死亡。這樣的人該怎麼辦？如果她住在比利時，法律允許她與精神科醫師或治療師討論，尋求醫師協助的安樂死。作為比利時的精神科醫師，我雖未直接參與安樂死程式，但在治療過程中，確實遇過患者提出相關問題。

在多數允許安樂死的國家中，這項權利僅限於癌症或肌萎縮性脊髓側索硬化症（ALS）等末期疾病患者。然而，在荷蘭與比利時等國，安樂死的範圍已擴充套件至某些精神疾病患者。這兩個國家近期慶祝了安樂死法律實施20週年，並允許因慢性憂鬱症、躁鬱症、思覺失調症、PTSD或其他精神疾病而提出安樂死申請。荷蘭的官方資料顯示，因精神疾病而接受安樂死的案例逐年增加：從2011年的13例，到2016年的60例，再到2021年的115例，過去十年總計647例。

對某些人來說，這樣的作法或許可以理解；但對另一些人而言，這可能難以接受。無論個人直覺如何，關於精神疾病患者安樂死的討論已迫在眉睫。加拿大目前正針對此議題展開激烈辯論，儘管政府官員暫緩了2023年的初步計劃，但該國仍在討論是否從2024年起將安樂死法律擴充套件至精神疾病患者。

「安樂死」是一個統稱，涵蓋了協助自殺與安樂死兩種形式。兩者都涉及醫師在患者要求下提供致命藥物。在協助自殺中，醫師開立藥物，患者自行服用；而在安樂死中，醫師則親自執行注射以結束患者生命。除了比利時與荷蘭，盧森堡也允許基於精神疾病的協助自殺與安樂死，瑞士則僅允許協助自殺。

在安樂死合法的國家中，通常有三個關鍵條件：首先，患者必須具備決策能力且自願提出請求；其次，他們的痛苦必須是無法忍受且無改善可能；第三，他們的病情必須被認定為「無法治癒」。然而，對於精神疾病，臨床醫師缺乏實驗室檢測或影像檢查來判斷是否已達到「無可挽回」的程度。

臨床醫師、倫理學家、哲學家與律師之間存在廣泛的專業辯論，探討是否有充分理由結束某些精神疾病患者的生命。從倫理角度來看，支援擴充套件安樂死法律的論點包括尊重患者對自身死亡的決定權，以及無論痛苦來源為何，都應以減輕痛苦為優先。支持者主張，應將用於癌症等疾病的標準套用於精神疾病。

然而，問題在於：我們能否以相同標準來看待精神疾病？以「無法治癒」為例，荷蘭與比利時的專業指南指出，應根據「當前醫學理解」的客觀標準評估患者的剩餘治療選項。但對於精神疾病，「無法治癒」的定義模糊不清。臨床醫師缺乏客觀指標來判斷精神疾病是否已達到「無可挽回」的程度，也無法明確區分可治癒與不可治癒的精神疾病。

在我與同事對憂鬱症治癒性的科學研究綜述中，我們發現臨床醫師並無客觀標準來判斷「無法治癒」。常用的「治療抗性憂鬱症」一詞通常指患者曾嘗試兩種抗憂鬱藥物但未見效，但這並非「無法治癒」的同義詞。此外，儘管長期症狀可能讓人聯想到不良預後，但我們的研究發現這並非必然。如果患者多年來飽受症狀困擾並要求安樂死，臨床醫師並無客觀方法評估其是否可能康復。

令人驚訝的是，在我們對2011年至2017年間74例荷蘭精神疾病安樂死案例的深入研究中，所有患者均被視為「無法治癒」。多數患者為患有憂鬱症與人格障礙的女性，且所有患者都經歷了多年嚴重的慢性痛苦。然而，超過四分之一的患者從未嘗試心理治療，類似比例的患者也未曾住院。當一線治療如心理治療尚未被採用時，如何能認定病情「無法治癒」？

精神醫學的核心概念尚未明確，例如「精神疾病」的確切定義仍存在激烈辯論。同樣地，精神醫學對於「治癒」或「康復」的定義也缺乏共識。康復可以指症狀的緩解，也可以指更廣泛的心理社會意義，例如找到人生目標。這些概念的模糊性正是我們在精神疾病安樂死辯論中所面臨的困難之一。

此外，社會支援是我們在研究中發現的憂鬱症預後強力預測因子之一。這包括擁有親密知己或能在需要時獲得幫助。社會連結可能不會直接影響癌症或神經系統疾病患者的康復機會，但對憂鬱症患者卻至關重要。這使得問題更加複雜，因為它大幅縮小了被視為「無法治癒」的人群範圍。

在精神疾病安樂死的案例中，69%至77%為女性。這引發了不可避免的社會正義問題。例如，性別暴力是全球公共衛生議題，影響了全球三分之一的女性，而心理健康照護與預防措施卻遠遠落後。當一項政策可能反映或加深既有的不平等時，我們應對此保持警惕。

缺乏客觀標準與社會正義問題的結合令人擔憂。醫學界日益意識到臨床醫師偏見的風險，包括性別歧視、種族歧視、能力歧視與年齡歧視。這些主觀因素可能影響他們對安樂死資格的判斷。例如，在我們研究的荷蘭案例中，臨床醫師幾乎僅對人格障礙患者使用「明顯痛苦」的標籤，這令人不安，因為臨床醫師往往對人格障礙患者持有負面看法。

當然，有人可能認為，由於各種社會問題，人們不可避免地會承受無法忍受的痛苦，某些結構性不公在我們有生之年也無法解決，因此我們應接受對某些人而言，死亡是最好的選擇。然而，這種觀點帶有某種程度的憤世嫉俗與虛無主義。作為社會成員，我們必須對自己負責，並認識到我們的首要責任是減輕精神疾病患者所經歷的傷害。

關於精神疾病安樂死的辯論常常以比荷盧三國為例，證明這項作法是安全的。然而，歐洲人權法院近期裁定，比利時必須修改其監督系統，因為該國未能保證安樂死案件的獨立與公平審查。目前，比利時監督委員會的醫師無需披露其在特定安樂死案件中的角色，這意味著他們可以參與審查自己的案件。

加拿大正在進行的安樂死公共討論，為全球人民提供了一個基於倫理分析與現有證據重新審視此議題的機會。這意味著我們必須考慮支援此作法的標準與概念的當前缺陷。當我們這樣做時，很難看出我們如何在倫理上合理結束精神疾病患者的生命。