解構邊緣型人格：當過去被剝奪的深刻影響

要理解邊緣型人格障礙（BPD），我們可以試著想像一個沒有過去的人。對於那些被不公平地汙名化的心理健康狀況患者，以及我們其他人來說，將過去與現在連結起來至關重要。當我與一位新的心理治療患者第二次見面時，通常會開始瞭解他們的生命歷程。為了幫助他們展望未來，我需要理解他們的過去。人們很少會從出生到現在，按順序講述自己的生命故事，而給予他們這樣的機會往往能帶來深刻的影響。

然而，有時要求患者回顧過去會讓他們意識到一個更令人不安的事實：他們根本沒有過去。雖然「沒有歷史」這種情況並未被列入任何診斷手冊，但它確實是一種嚴重的狀態。取而代之的是，我們會看到對邊緣型人格障礙（BPD）的誤導性描述。BPD 是一種當一個人被剝奪了歷史時所產生的狀態。儘管普遍認為這種障礙主要源於基因或氣質，但環境因素也是不可或缺的。

童年時期，那些後來發展出 BPD 的人往往處於持續的否定和混亂狀態，這通常是由於長期的虐待或忽視。生存的本能——例如預測來自不可預測的權威人物的災難——佔據了本該用來學習自我認知的空間。最終，BPD 將一個人束縛在當下，使得每一種感覺都似乎是永久的，每一個想法都無法逃脫。即使時間流逝，舊傷口仍然敞開，而他們卻缺乏描述這些傷口的語言。

我的患者，一位 34 歲的活動攝影師，我稱她為 Rose，當我問她如何描述她的童年時，她用了「奇怪」這個詞。她的敘述感覺就像一部匆忙剪輯的電影中的混亂場景。這個詞在我們的談話中不斷出現。當 Rose 的父母在她幼年時離婚時，她覺得很奇怪；幾年後，她的母親突然成為虔誠的天主教徒，這也讓她感到奇怪。在十年間，Rose 的母親多次強迫她轉學到越來越嚴格的教會學校，這也讓她感到奇怪。與父親獨處一室仍然讓她感到奇怪。

Rose 並沒有失憶症，但沒有歷史，正如我在十多年的工作中所發現的，這是一種更為隱蔽的狀態。這意味著 Rose 被剝奪的不是記憶本身，而是賦予記憶意義的連結組織：對因果關係的理解，對事情為何以某種方式發生的理解，以及這些情況和感受如何影響接下來發生的事情。她的敘述感覺就像一部匆忙剪輯的電影中的混亂場景，大致按順序排列，但缺乏情感語言來將 Rose 紮根於她自己生命的故事中。

Rose 的治療經歷也讓她感到奇怪。她曾進行過一系列短暫且大多無效的治療，兩年前開始接受認知行為治療（CBT），但幾個月後，她的治療師表示她的態度過於「對抗性」，因此治療效果不佳。於是，她被轉介到辯證行為治療（DBT），這是一種常被描述為 BPD 治療金標準的 CBT 變體。然而，Rose 發現自己在這裡不夠對抗性。

這些型別的行為是大多數臨床醫生和普通人與 BPD 聯絡在一起的。它們符合對狂野、挑釁的人——通常是女性——的主流觀點，這種觀點更關注從外部觀察到的內容，而不是從內部感受到的內容，或者某人的經歷是如何變成這樣的。在許多流行甚至專業文獻中，BPD 也被描繪為一種無望的狀況。患者被視為太難相處、太操縱性，他們的行為太可怕。正如 Rose 所經歷的，當治療無效時，BPD 患者常常被指責。

Rose 當時不知道的是——甚至大多數心理健康專業人士也不知道——BPD 診斷本身也與其歷史割裂。這種割裂延續了汙名化、羞恥感和治療經歷的迴圈，這些治療可能是不充分或有害的。「邊緣型人格」這個詞在 1960 年代在美國專業圈中流行起來，主要是透過精神科醫生 Otto Kernberg 的工作。Kernberg 借鑒了近一個世紀的精神分析理論和研究，當時這是美國精神病學的主導觀點。他將 BPD 描繪為存在於從精神病到神經症的連續體上。

在 Kernberg 的描述中，患有「邊緣型」狀況的人通常過著與神經症患者無異的生活——參與外部世界的關係、職業等——但他們也可能進入與這個世界脫節的情緒狀態，在這些狀態中，他們感到被迫害或空虛，從而瘋狂地試圖透過任何可用的手段逃脫，例如物質使用、自殘或爆炸性的人際衝突。Kernberg 和其他人的工作在 1970 年代不斷發展，討論了幫助這些過去常常被誤診和虐待的個人的新方法。

這項工作並不完美。Kernberg 將 BPD 視為本質上的性格傾向，幾乎沒有考慮早期創傷和虐待在其發展中的作用。但存在一個基礎，可以將 BPD 理解為一種可治療的狀況，並與更廣泛的人類經驗相聯絡。然後，美國精神病學發生了急劇轉變：精神病學機構選擇放棄精神分析語言和原則，轉而支援基於具體行為觀察的疾病模型。1980 年出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第三版（DSM-III）反映了這一巨變，這將影響其他診斷文字，如《國際疾病分類》（ICD）。

儘管 DSM-III 對 BPD 的描述保留了「邊緣型」這個詞，但手冊中並未提及這個詞的實際含義。手冊反而將 BPD 描繪為一系列症狀的列表，其中許多是行為——如自殘、物質濫用或自殺企圖——這些行為在 BPD 患者中確實有所增加，但許多患者（如 Rose）並未參與這些行為。臨床醫生和媒體都抓住了這些可觀察和聳人聽聞的特徵，直到它們幾乎定義了這種障礙。這反過來又掩蓋了對 BPD 內部體驗的更廣泛理解——強烈的情感和與自我脫節的感覺——如果你問那些真正被診斷為 BPD 的人，這是最令人不安的部分。這也是將 BPD 與其他人群聯絡起來的部分。幾乎任何人都可以在某些時候感受到被壓倒的感覺，或者希望透過他人來定義自己是誰，或者希望突然變成另一個人。BPD 是人性的一個極端表現，但我們常常看到的是一個失控、難相處的人。

DBT 在診斷變革後出現，這種治療形式將行為控制作為其核心目標：其練習的有效性，即使是那些旨在改善情緒調節的練習，也是基於患者減少可見破壞性行為的程度來評估的。對於一些人來說，這是一種合適的方法，治療是有幫助的。但對於其他人，包括 Rose，這可能延續了他們不屬於任何地方的感覺。

新的心理治療形式在 1990 年代和 2000 年代出現，圍繞著對慢性創傷在發展中作用的深入理解。然而，即使到今天，BPD 是一種根植於早期負面經歷（包括創傷）的狀況，這一點並未被廣泛認識。我們的診斷系統過於僵化——我們可以說是過於神經質——無法將我們對 BPD 的理解擴充套件到表面層次之外。

幸運的是，近年來有人努力將 BPD 重新編織回精神疾病和治療的更廣泛歷史中。Kernberg 工作的現代改編，稱為轉移焦點心理治療（TFP），已經被開發並經過實證驗證。TFP 使用患者與治療師的關係本身作為理解和改變患者在自我和他人關係中重現適應不良模式的傾向的手段。基於心理化的治療（MBT），另一種結合了精神分析、發展心理學和創傷理論思想的測試方法，強調培養反思的內在空間。患者被教導如何在困境中考慮多種可能性——例如，如何將「我知道他們恨我」的想法轉變為「也許他們恨我，或者也許有另一個解釋來解釋我為什麼會有這種感覺。」這種方法反映了對邊緣型體驗中許多部分涉及被困在一個可怕現實中的感覺的欣賞。

這些治療方法尚未像 DBT 和其他 CBT 框架中的治療那樣廣泛可用。而且，要打破 BPD 是某種不同的東西——某種困難和對抗性的東西——的根深蒂固的汙名一直很困難。也許更重要的是，要傳達 BPD 對每個人來說都不一樣，因此我們需要多種型別的治療來適應個體，而不是要求個體適應一種僵化的治療。

我與 BPD 患者的工作方法借鑒了多種來源，包括 TFP、MBT 和 DBT。這種多元化的嘗試是 Rose 覺得我們的工作最終有幫助的部分原因。「我需要感覺你知道如何幫助，」她曾經告訴我，「但也需要你願意不知道，願意瞭解 BPD 標籤之外的我。我也不知道我是誰，我需要空間來弄清楚。」

將 BPD 理解為被剝奪歷史的結果，帶來了希望。不僅是患者可以過上更充實、更穩定的生活的希望，也是我們其他人——無論在心理健康光譜上的哪個位置，都在努力實現一個更和平、更富有同情心的社會——可以理解將過去與現在連結起來有多麼重要。